委托人:                     身份证号码:                                        电话:                                  

地址:                                                                                             

受委托人：

1.姓名:                          身份证号码:                                                                

地址:                                                                                                               

工作单位及职务:                      电话:                                            

2.姓名:                          身份证号码:                                                                

地址:                                                                                                              

工作单位及职务:                     电话:                                             

现委托上列受委托人在我方与                                 

关于                     纠纷一案(珠仲     字（       ）第    号)中，作为我方的仲裁代理人。

             的代理权限为:                                                                                                  

             的代理权限为:                                                                                                

委托人（签名）：

年     月    日